Медицинское страхование: частное лицо и работодатель

Коротко. Добровольное медицинское страхование (на рынке также страхование здоровья) покрывает расходы на лечение, стационарное лечение, потерю дохода вследствие нетрудоспособности или уход. Оно не заменяет государственное медицинское страхование, а дополняет его. По Закону о страховой деятельности страхование на случай болезни является видом страхования от убытков, однако страховщик жизни может предлагать его наряду со страхованием жизни и в качестве дополнительного страхования.¹ Поэтому медицинское страхование на этом сайте находится в рубрике страхования жизни: на рынке его часто продают страховщики жизни, а работодатели покупают его вместе с групповым страхованием жизни. К договору применяются специальные положения VÕS о медицинском страховании, которые в значительной мере являются полуимперативными в целях защиты страхователя.²

1. Виды медицинского страхования

Согласно VÕS медицинское страхование может предоставляться в виде страхования расходов на лечение, больничного страхования, страхования на случай нетрудоспособности, страхования ухода или страхования иного вида.³

К страхованию расходов на лечение применяются положения о страховании от убытков; защиты, основанные на суточных, как правило, являются страхованием суммы.⁵

2. Медицинское страхование частного лица

Договор частного лица обычно покрывает приемы у врача-специалиста, обследования, лекарства и стоматологическое лечение до годового лимита. Типичными вариантами выбора являются размер лимита, собственное участие, дополнительная защита для стоматологии и зрения, а также включение членов семьи. Состав и названия пакетов у разных страховщиков различаются; обязательным является перечень в условиях конкретного договора.

Срок действия. Договор медицинского страхования, как правило, заключается бессрочно. Срочный договор может быть заключен, если страхователю, являющемуся физическим лицом, был предложен и бессрочный договор, если страхователь является юридическим лицом или если договор связан с обучением, пребыванием за границей, видом на жительство, путешествием или срочной работой. Страхование на случай нетрудоспособности может быть заключено на срок, но не менее трех лет.⁶ Бессрочность защищает застрахованное лицо: страховщик не может прекратить договор после того, как лицо заболело хроническим заболеванием.

Периоды ожидания. Период ожидания по страхованию расходов на лечение, больничному страхованию и страхованию на случай нетрудоспособности не может превышать пяти месяцев, а в случае родов девяти месяцев; по страхованию ухода трех лет. Если страховой случай наступает в период ожидания, страховщик все же должен исполнить обязательство, если страхователь докажет, что болезнь проявилась или беременность наступила после заключения договора.⁷

Новорожденный. Если на момент рождения ребенка хотя бы у одного из родителей есть медицинское страхование, страховщик должен застраховать ребенка с момента рождения без дополнительного взноса и периодов ожидания, если заявление подано не позднее чем через два месяца после рождения. Однако эта обязанность ограничена: страховщик должен застраховать ребенка только в той мере, в какой запрашиваемая для ребенка защита не шире, чем у застрахованного родителя. Если родитель желает для ребенка более широкой защиты (например, большего лимита или дополнительного покрытия), вытекающая из закона специальная обязанность на часть более широкой защиты не распространяется, и ее предоставление зависит от обычных условий договора (оценка риска, страховой взнос, период ожидания).⁸

Страхование на случай нетрудоспособности. В отличие от государственного пособия по временной нетрудоспособности его размер зависит от договора. Его используют прежде всего индивидуальные предприниматели и работники с более высоким доходом. В договоре необходимо проверить определение нетрудоспособности (своя профессия или любая профессия), период ожидания и максимальную продолжительность выплат.

3. Медицинское страхование от работодателя

При групповом страховании, заключенном работодателем, страхователем является работодатель, а застрахованными лицами работники. VÕS содержит отдельное положение о коллективном медицинском страховании.⁹ Работнику следует знать, продолжается ли защита после окончания трудовых отношений и вправе ли он продолжить страхование индивидуально без новой анкеты о здоровье.

Данные о здоровье работника не должны попадать к работодателю. Страховщик по требованию застрахованного лица должен предоставить ему возможность ознакомиться с информацией, которую он собрал о состоянии его здоровья.¹⁰

Налоги. Взнос по медицинскому страхованию, уплаченный работодателем, не является особой льготой в пределах 400 евро на работника в год вместе с иными расходами на здоровье, если условия выполнены.¹¹ Остальная часть является особой льготой. Налогообложение разъясняется на странице Налогообложение страхования.

4. Преддоговорная информация и исключения

В медицинском страховании центральное место занимает анкета о здоровье. При несообщении о существенном обстоятельстве страховщик может отступить от договора в течение одного месяца с момента, когда узнал об этом, но не по истечении трех лет с момента заключения договора. Если он отступает от договора после страхового случая, он все же должен исполнить свое обязательство, если несообщенное обстоятельство не повлияло на наступление страхового случая.¹² Из-за несообщения об обстоятельстве, о котором не спрашивалось в письменной форме, отступить от договора можно только при умышленном сокрытии.¹²

Типичными исключениями являются заболевания, начавшиеся до заключения договора, косметические процедуры, экспериментальное лечение и лечение, которое и так покрывает государственное медицинское страхование. Страховщик освобождается от обязательства по исполнению, если страхователь или застрахованное лицо умышленно вызвали свою болезнь или несчастный случай; если страхователь умышленно вызвал болезнь застрахованного лица, страховщик остается обязанным перед застрахованным лицом.¹³

5. Типичные спорные вопросы

• существовала ли болезнь до заключения договора и спрашивалось ли о ней в письменной форме;
• было ли лечение медицински необходимым;
• применение периода ожидания и время проявления болезни;
• определение нетрудоспособности в страховании на случай нетрудоспособности.

Судебная практика по личному страхованию собрана на странице Государственный суд: личное страхование; об отступлении от договора см. Государственный суд: ничтожность, аннулирование, отступление от договора и отказ от договора.

Связанные страницы

• Страхование от несчастных случаев
• Дополнительная защита по страхованию жизни
• Страхование путешествий
• Виды страхования и страховые продукты
• Страхование жизни

Примечания