Lühidalt. Patsiendikindlustus hüvitab isikukahjust tuleneva varalise kahju (ravikulud, vajaduste suurenemine, töövõimetus, matusekulud, ülalpidamise kaotus) ja mittevaralise kahju. Mittevaraline kahju makstakse ühekordselt viie raskusastme järgi kuni 30 000 euroni; väikese tervisekahjustuse korral seda ei maksta. Kindlustussumma on 100 000 eurot õigustatud isiku ja 300 000 eurot kindlustusjuhtumi kohta, aastas kokku 3 000 000 eurot. Riigi ja kohaliku omavalitsuse hüvitised arvatakse maha. Kindlustussummat ületava kahju eest vastutab tervishoiuteenuse osutaja ise.
1. Kes on õigustatud isik
Õigustatud isik on patsient, tema ülalpeetav, pärija või muu isik, kellel on VÕS-i järgi õigus nõuda kahju hüvitamist.1 Patsiendi surma korral on õigustatud isikud ülalpeetavad (ülalpidamise kaotus), matusekulud kandnud isik ja pärijad (patsiendile enne surma tekkinud nõuded). Patsiendi lähedaste endi mittevaralise kahju nõue on VÕS-i järgi võimalik erandlikel juhtudel, näiteks lähedase surma või raske kehavigastuse korral, kui sellega kaasneb lähedasele endale tõsine kahju.
2. Hüvitatavad kahjuliigid
TOKVS loetleb ammendavalt, millist kahju hüvitatakse:2
- ravikulud ja ravimite kulud: sealhulgas taastusravi, mida ei kata ravikindlustus;
- vajaduste suurenemisest tulenevad kulud: abivahendid, meditsiiniseadmed, kodu kohandamine, hooldus;
- osalisest või puuduvast töövõimest või ajutisest töövõimetusest tulenev kahju: saamata jäänud sissetulek;
- matusekulud;
- ülalpidamise kaotus: kui patsient suri ja tal olid ülalpeetavad;
- muu VÕS §-de 129 ja 130 järgi hüvitatav varaline kahju: näiteks sõidukulud raviasutusse;
- mittevaraline kahju VÕS § 134 järgi.
Ammendav loetelu tähendab, et muu kahju, nagu kahju edasiste majanduslike võimaluste halvenemisest, ei kuulu kindlustusandja kaudu hüvitamisele.3 Sellise kahju võib patsient nõuda otse tervishoiuteenuse osutajalt, kui see vastutab VÕS-i järgi.
3. Sotsiaalhüvitiste mahaarvamine
Hüvitis makstakse üksnes ulatuses, mis ületab riigi, avalik-õigusliku isiku või kohaliku omavalitsuse poolt muu seaduse alusel makstavaid hüvitisi, toetusi ja pensione.2 Praktikas tähendab see:
- ajutise töövõimetuse korral arvatakse saamata jäänud palgast maha Tervisekassa ajutise töövõimetuse hüvitis;
- püsiva töövõime vähenemise korral arvatakse maha töövõimetoetus;
- ravikulude puhul hüvitatakse üksnes see osa, mida ravikindlustus ei kata (nt omaosalus, tasulised teenused).
Patsiendikindlustus on seega sotsiaalkindlustuse suhtes täiendav. Riigi ja omavalitsuse hüvitiste maksjal võib olla oma nõue teenuseosutaja vastu muu seaduse alusel; see ei vähenda patsiendile makstavat summat rohkem, kui seadus ette näeb.
4. Mittevaraline kahju
Mittevaraline kahju hüvitatakse ühekordse maksena. Arvestatakse tervisekahjustuse raskusastet, funktsioonihäire sügavust ning ravi ja töövõime vähenemise kestust. Kindlustussummad raskusastme järgi on kuni 500, 2000, 5000, 15 000 ja 30 000 eurot; väikese tervisekahjustuse korral mittevaralise kahju hüvitist ei maksta. Raskusastmete tunnused kehtestab valdkonna eest vastutav minister määrusega.4
Selline astmeline süsteem annab ettenähtavuse, kuid ei pruugi arvestada üksikjuhtumi eripära. Kui patsiendi mittevaraline kahju on VÕS § 134 järgi suurem kui seaduse astme ülempiir, võib vahe nõuda tervishoiuteenuse osutajalt endalt, sest TOKVS piirab kindlustusandja kohustust, mitte teenuseosutaja vastutust.
Mittevaralise kahju kindlustussumma on 30 000 eurot õigustatud isiku ja 100 000 eurot kindlustusjuhtumi kohta ning see kuulub üldise kindlustussumma hulka.5
5. Kindlustussummad
| Piirmäär | Summa |
|---|---|
| õigustatud isiku kohta | 100 000 € |
| kindlustusjuhtumi kohta | 300 000 € |
| aastase kindlustusperioodi kohta | 3 000 000 € (väheneb iga juhtumi järel) |
| mittevaraline kahju õigustatud isiku kohta | 30 000 € (üldise summa sees) |
| mittevaraline kahju kindlustusjuhtumi kohta | 100 000 € (üldise summa sees) |
Kui nõuded ületavad kindlustussumma, jagatakse hüvitis proportsionaalselt ja juba väljamakstud hüvitist tagasi ei nõuta.5 Kindlustusjuhtumi summa on oluline olukorras, kus üks viga kahjustab mitut patsienti (nt nakkuspuhang või ravimipartii viga): kui sündmus loetakse üheks kindlustusjuhtumiks, ei saa kõigi patsientide hüvitised kokku ületada 300 000 eurot. Kas tegemist on ühe või mitme kindlustusjuhtumiga, on sellistes olukordades sageli vaidluse põhiküsimus.
6. Arvutusnäide
Eeldused (näitlikud): patsiendil tekkis raviveast tervisekahjustus, mis vajas lisaoperatsiooni ja tõi kaasa kuuekuulise töövõimetuse.
| Kahjuliik | Kahju | Mahaarvamine | Hüvitis |
|---|---|---|---|
| lisaravi omaosalus ja ravimid | 1 800 € | – | 1 800 € |
| saamata jäänud töötasu 6 kuud | 12 000 € | Tervisekassa töövõimetushüvitis 7 200 € | 4 800 € |
| abivahendid ja sõidukulud | 600 € | – | 600 € |
| mittevaraline kahju (kolmas aste) | kuni 5 000 € | – | 5 000 € |
| Kokku | 12 200 € |
Arvutus: 1 800 + (12 000 – 7 200) + 600 + 5 000 = 1 800 + 4 800 + 600 + 5 000 = 12 200 eurot. Summa jääb alla 100 000 euro piiri, seega kindlustussumma hüvitist ei piira. Omavastutust patsiendilt maha ei arvata.6
Mittevaralise kahju raskusaste on näites eeldus; tegelik aste määratakse ministri määruse tunnuste järgi.
7. Mida ei hüvitata
Seaduse järgi ei hüvitata muu hulgas kindlustussummat ületavat kahju, kahju edasiste majanduslike võimaluste halvenemisest, alla 200-eurost kahju, väljaspool Eestit osutatud teenuse kahju, tootja vastutuse alla kuuluvat kahju, leppetrahve, kliinilise uuringuga seotud kahju, liikluskindlustusest hüvitatavat kahju, tahtliku ja õigusvastase sündmuse kahju ning eriala piire ületava või tegevusloata teenuse kahju; 2026. aastast ka kriisiolukorra ja tervishoiu toimepidevust ohustava olukorra tõttu tekkinud kahju.3
8. Kindlustussummat ületav kahju
Raske püsiva kahjustuse korral (nt sünnitrauma tagajärjel tekkinud puue) võib kahju ulatuda mitmesaja tuhande euroni. Kindlustusandja maksab kuni 100 000 eurot; ülejäänu eest vastutab tervishoiuteenuse osutaja VÕS-i järgi oma varaga või vabatahtliku lisakindlustuse arvel. Patsiendi esindaja peab sellisel juhul esitama nõude nii kindlustusandja kui ka teenuseosutaja vastu ning kontrollima teenuseosutaja maksevõimet. Suurtel teenuseosutajatel on põhjust sõlmida kohustusliku kindlustuse kõrval vabatahtlik ülemkiht.
Seotud lehed
- Patsiendikindlustus
- TOKVS kohaldamisala
- Nõude esitamine ja menetlus
- Õnnetusjuhtumi- ja ravikindlustus
- Vaktsiinikindlustus