Patsiendikindlustuse nõude esitamine samm-sammult

Lühidalt. Patsient või tema lähedane esitab nõude otse tervishoiuteenuse osutaja kindlustusandjale. Kindlustusandjat tuleb teavitada kirjalikku taasesitamist võimaldavas vormis nelja nädala jooksul kindlustusjuhtumist teadasaamisest. Kindlustusandja kogub dokumendid ja eksperdiarvamused ning peab otsuse tegema hiljemalt 180. päeval teate saamisest. Otsuse peale saab tasuta pöörduda Terviseameti juures tegutsevasse vastutuskindlustuse lepituskomisjoni ja seejärel kohtusse. Nõue aegub kolme aasta jooksul teadasaamisest, kuid hiljemalt kümne aasta jooksul kindlustusjuhtumist.

1. Enne nõude esitamist: millised küsimused tuleb läbi mõelda

Patsiendikindlustus ei ole süüst sõltumatu hüvitusskeem. Kindlustusandja hüvitab kahju üksnes siis, kui tervishoiuteenuse osutaja vastutab VÕS-i järgi ja kahju tekkis seaduses loetletud asjaolu tagajärjel (vt TOKVS kohaldamisala).¹ Enne nõude esitamist tasub vastata neljale küsimusele:

1. Mis läks valesti? Kas tegemist oli diagnoosi- või raviveaga, nakkusega, ravimiveaga, seadme rikkega, dokumenteerimisveaga või korraldusliku veaga?
2. Kas tagajärg oli välditav? Seadus eeldab diagnoosi- ja raviveade ning nakkuste puhul, et tavapärase hoolsusega arstiteaduse üldisel tasemel oleks kahju tõenäoliselt välditud.¹ Nõuetekohaselt osutatud ravi tavapärane tüsistus ei ole üldjuhul kindlustusjuhtum (TOKVS § 10 lg 1–2); patsiendi teavitamine riskist või tema nõusolek ei vabasta siiski vastutusest, kui ravi ei vastanud arstiteaduse üldisele tasemele ja kahju oleks tõenäoliselt välditud.
3. Milline on kahju? Ravikulud, sissetuleku kaotus, abivahendid, hooldus, mittevaraline kahju, surma korral matusekulud ja ülalpidamise kaotus.
4. Kes on kindlustusandja? Kindlustusandja nime saab teenuseosutajalt; teenuseosutaja on kohustatud olema kindlustatud ja Terviseamet kontrollib kindlustuskohustuse täitmist.²

2. Dokumentide kogumine

Patsiendil on õigus saada oma terviseandmeid ja raviandmeid. Need on nõude põhitõendid. Kogu:

• haiguslood, epikriisid, saatekirjad, uuringutulemused ja pildid;
• teavitatud nõusoleku dokumendid;
• kulude tõendid (arved, kviitungid, apteegitšekid, sõidukulud);
• töövõimetuslehed, töövõime hindamise otsused, palgatõendid;
• surma korral surmatõend, pärimisdokumendid ja ülalpidamise tõendid.

Dokumenteerimine on patsiendi seisukohast kahekordselt oluline. Esiteks on dokumenteerimiskohustuse rikkumine iseseisev kindlustusjuhtumi asjaolu.¹ Teiseks peab vastutuse aluseks olevat asjaolu üldjuhul tõendama patsient, kuid kui teenuse osutamine on jäetud nõuetekohaselt dokumenteerimata, pöördub tõendamiskoormus.³ Kui raviandmetes on lüngad, tasub see nõudes selgelt välja tuua.

3. Teatamine

Õigustatud isik peab kindlustusandjat teavitama kirjalikku taasesitamist võimaldavas vormis (nt e-kirjaga) nelja nädala jooksul kindlustusjuhtumist teadasaamisest. Terviseseisundi või muu mõjuva põhjuse korral tähtaeg pikeneb.⁴ Oluline on, et tähtaeg algab teadasaamisest, mitte ravist: kui ravivea tagajärg ilmnes kuude pärast, algab tähtaeg siis, kui patsient sai aru, et kahju võis tuleneda teenuseosutaja veast.

Kui patsient teavitas kahjust tervishoiuteenuse osutajat, peab see teabe viivitamata kindlustusandjale edastama. Kui patsient esitas nõude või hagi teenuseosutaja vastu, peab teenuseosutaja kindlustusandjat teavitama ühe nädala jooksul.⁴

TOKVS ei sätesta, et nelja nädala tähtaja ületamine välistab hüvitise. Kohustusliku vastutuskindlustuse üldreegli järgi ei vastuta kindlustusandja hilinenud teate korral suuremas ulatuses, kui ta oleks vastutanud õigeaegse teate korral.⁵ Hilinemine kahjustab patsienti seega eelkõige siis, kui see raskendas asjaolude selgitamist. Siiski tuleb teatada nii kiiresti kui võimalik.

Teate sisu: patsiendi andmed, teenuseosutaja nimi, raviperiood ja -koht, kirjeldus, mis juhtus ja millist kahju see tõi, esialgne nõude suurus (kui teada) ning nõusolek terviseandmete kogumiseks.

4. Kindlustusandja menetlus

Kindlustusandjal on õigus saada tervishoiuteenuse osutajalt ja teistelt isikutelt vajalikke selgitusi ja dokumente, sealhulgas terviseandmeid, mis tuleb esitada hiljemalt 30. kalendripäeval. Kindlustusandja peab tegema otsuse, kas tegemist on kindlustusjuhtumiga, pärast vajalike tõendite saamist, kuid hiljemalt 180. kalendripäeval teate saamisest.⁴

Kindlustusandja kaasab tavaliselt sõltumatu meditsiinieksperdi, kes hindab, kas teenus vastas arstiteaduse üldisele tasemele ja kas kahju oleks olnud välditav. Patsiendil tasub küsida eksperdi nime ja eriala ning paluda koopiat eksperdiarvamusest. Kui ekspert ei ole vastava eriala spetsialist või on teenuseosutajaga seotud, tuleb sellele viivitamata vastu vaielda.

Erandkorras võib kindlustusandja pöörduda lepituskomisjoni juba enne otsuse tegemist, kui tal ei ole õnnestunud ekspertiisi korraldada või kui eksperdid on andnud vastakaid hinnanguid. Sel ajal on 180-päevase tähtaja kulgemine peatunud.⁶

5. Otsus ja hüvitise väljamaksmine

Kindlustusandja otsus võib olla:

• hüvitise maksmine täies ulatuses;
• osaline hüvitamine (nt mittevaraline kahju tunnustatakse madalama raskusastme järgi või osa kulusid loetakse põhjusliku seoseta);
• keeldumine, kuna tegemist ei ole kindlustusjuhtumiga (puudub viga, kahju ei olnud välditav, asjaolu ei kuulu seaduses loetletute hulka) või kehtib välistus.

Omavastutust patsiendi suhtes ei rakendata: kindlustusandja maksab hüvitise täies ulatuses ja nõuab omavastutuse teenuseosutajalt.⁷ Hüvitis makstakse üksnes ulatuses, mis ületab riigi ja kohaliku omavalitsuse hüvitisi, toetusi ja pensione (vt Hüvitise ulatus).

6. Lepituskomisjon

Vastutuskindlustuse lepituskomisjon on Terviseameti juures alaliselt tegutsev kohtueelne sõltumatu vaidluste lahendamise organ ja riigi lepitusorgan lepitusseaduse tähenduses.⁶ Komisjon lahendab patsiendi või muu õigustatud isiku kaebusi kindlustusandja otsuse peale. Menetlus on avalduse esitajale tasuta, kindlustusandja on kohustatud selles osalema ja asjaomased isikud peavad esitama komisjonile vajalikud andmed 30 päeva jooksul.⁸

Komisjoni menetluse eelis on meditsiiniline ja õiguslik pädevus ühes kohas ning kulude puudumine. Kui pooled jõuavad kokkuleppele, saab lepituskokkuleppe kohtus täidetavaks tunnistada. Kui lepitus ei õnnestu, jääb võimalus pöörduda kohtusse.

7. Kohus

Kohtus saab hagi esitada kindlustusandja vastu (kohustusliku vastutuskindlustuse otsenõue) ja/või tervishoiuteenuse osutaja vastu. Kohustuslikus vastutuskindlustuses vastutavad kindlustusandja ja kindlustusvõtja kahjustatud isiku ees solidaarselt.⁹ Kindlustussummat ületava kahju puhul tuleb hagi esitada ka teenuseosutaja vastu, sest kindlustusandja vastutus on piiratud kindlustussummaga.

Meditsiinivaidlustes on keskne kohtuekspertiis. Hagi ettevalmistamisel tasub enne kaaluda erakorralise eksperdiarvamuse tellimist, et hinnata väljavaateid.

8. Aegumine

TOKVS-i alusel esitatud nõude aegumistähtaeg on, olenemata nõude õiguslikust alusest, kolm aastat ajast, mil õigustatud isik sai teada kohustuse rikkumisest ja kahju tekkimisest, kuid mitte rohkem kui kümme aastat kindlustusjuhtumist.¹⁰ Lepitusmenetlus võib aegumist peatada lepitusseaduses ja tsiviilseadustiku üldosa seaduses sätestatud korras; kuupäevad tuleb igal juhul ise jälgida.

9. Kontrollnimekiri

1. Nõua kõik raviandmed.
2. Selgita välja teenuseosutaja kindlustusandja.
3. Teata kirjalikult nelja nädala jooksul teadasaamisest; säilita saatmise tõend.
4. Esita kulude ja sissetuleku kaotuse tõendid.
5. Küsi eksperdiarvamust ja vaidle sellele vajaduse korral vastu.
6. Kui otsust ei ole 180 päeva jooksul või see ei rahulda, pöördu lepituskomisjoni.
7. Jälgi kolmeaastast aegumistähtaega.

Seotud lehed

• Patsiendikindlustus
• TOKVS kohaldamisala
• Hüvitise ulatus ja piirmäärad
• Esimesed 72 tundi pärast kahju
• Kindlustusvaidlused

Viited