Коротко. Страхование пациентов возмещает имущественный вред, вытекающий из причинения вреда жизни или здоровью (расходы на лечение, увеличение потребностей, нетрудоспособность, расходы на похороны, утрата содержания), и неимущественный вред. Неимущественный вред выплачивается единовременно по пяти степеням тяжести в размере до 30 000 евро; при незначительном вреде здоровью он не выплачивается. Страховая сумма составляет 100 000 евро на управомоченное лицо и 300 000 евро на страховой случай, в год в общей сложности 3 000 000 евро. Возмещения государства и местного самоуправления вычитаются. За вред, превышающий страховую сумму, поставщик медицинских услуг отвечает сам.
1. Кто является управомоченным лицом
Управомоченным лицом является пациент, его иждивенец, наследник или иное лицо, которое согласно VÕS имеет право требовать возмещения вреда.1 В случае смерти пациента управомоченными лицами являются иждивенцы (утрата содержания), лицо, понесшее расходы на похороны, и наследники (требования, возникшие у пациента до смерти). Требование самих близких пациента о возмещении неимущественного вреда согласно VÕS возможно в исключительных случаях, например при смерти или тяжком телесном повреждении близкого, если это влечет серьезный вред для самого близкого.
2. Возмещаемые виды вреда
TOKVS исчерпывающе перечисляет, какой вред возмещается:2
- расходы на лечение и лекарства: в том числе восстановительное лечение, которое не покрывает медицинское страхование;
- расходы, вытекающие из увеличения потребностей: вспомогательные средства, медицинские изделия, приспособление жилья, уход;
- вред, вытекающий из частичной или отсутствующей трудоспособности или временной нетрудоспособности: неполученный доход;
- расходы на похороны;
- утрата содержания: если пациент умер и у него были иждивенцы;
- иной имущественный вред, возмещаемый согласно VÕS §§ 129 и 130: например, расходы на проезд в лечебное учреждение;
- неимущественный вред согласно VÕS § 134.
Исчерпывающий перечень означает, что иной вред, например вред от ухудшения будущих экономических возможностей, не подлежит возмещению через страховщика.3 Такой вред пациент может требовать непосредственно от поставщика медицинских услуг, если тот отвечает согласно VÕS.
3. Вычет социальных выплат
Возмещение выплачивается только в части, превышающей возмещения, пособия и пенсии, выплачиваемые государством, публично-правовым лицом или местным самоуправлением на основании иного закона.2 На практике это означает:
- при временной нетрудоспособности из неполученной заработной платы вычитается пособие по временной нетрудоспособности, выплачиваемое Кассой здоровья (Tervisekassa);
- при стойком снижении трудоспособности вычитается пособие по трудоспособности;
- в отношении расходов на лечение возмещается только та часть, которую не покрывает медицинское страхование (например, доля самостоятельного участия, платные услуги).
Таким образом, страхование пациентов является дополнительным по отношению к социальному страхованию. У плательщика возмещений государства и самоуправления может быть собственное требование к поставщику услуг на основании иного закона; это не уменьшает выплачиваемую пациенту сумму больше, чем предусматривает закон.
4. Неимущественный вред
Неимущественный вред возмещается единовременной выплатой. Учитываются степень тяжести вреда здоровью, глубина функционального нарушения, а также продолжительность лечения и снижения трудоспособности. Страховые суммы в зависимости от степени тяжести составляют до 500, 2000, 5000, 15 000 и 30 000 евро; при незначительном вреде здоровью возмещение неимущественного вреда не выплачивается. Признаки степеней тяжести устанавливает ответственный за соответствующую область министр постановлением.4
Такая ступенчатая система обеспечивает предсказуемость, однако может не учитывать особенности отдельного случая. Если неимущественный вред пациента согласно VÕS § 134 больше верхнего предела соответствующей ступени по закону, разницу можно требовать от самого поставщика медицинских услуг, поскольку TOKVS ограничивает обязательство страховщика, а не ответственность поставщика услуг.
Страховая сумма для неимущественного вреда составляет 30 000 евро на управомоченное лицо и 100 000 евро на страховой случай и входит в общую страховую сумму.5
5. Страховые суммы
| Предел | Сумма |
|---|---|
| на управомоченное лицо | 100 000 € |
| на страховой случай | 300 000 € |
| на годовой страховой период | 3 000 000 € (уменьшается после каждого случая) |
| неимущественный вред на управомоченное лицо | 30 000 € (в пределах общей суммы) |
| неимущественный вред на страховой случай | 100 000 € (в пределах общей суммы) |
Если требования превышают страховую сумму, возмещение распределяется пропорционально, а уже выплаченное возмещение обратно не истребуется.5 Сумма на страховой случай важна в ситуации, когда одна ошибка причиняет вред нескольким пациентам (например, вспышка инфекции или дефект партии лекарства): если событие считается одним страховым случаем, возмещения всех пациентов в совокупности не могут превысить 300 000 евро. Является ли произошедшее одним или несколькими страховыми случаями, в таких ситуациях нередко становится главным вопросом спора.
6. Пример расчета
Предпосылки (условные): у пациента в результате ошибки лечения возник вред здоровью, который потребовал дополнительной операции и повлек шестимесячную нетрудоспособность.
| Вид вреда | Вред | Вычет | Возмещение |
|---|---|---|---|
| доля самостоятельного участия в дополнительном лечении и лекарства | 1 800 € | нет | 1 800 € |
| неполученная заработная плата за 6 месяцев | 12 000 € | пособие Кассы здоровья по нетрудоспособности 7 200 € | 4 800 € |
| вспомогательные средства и расходы на проезд | 600 € | нет | 600 € |
| неимущественный вред (третья степень) | до 5 000 € | нет | 5 000 € |
| Итого | 12 200 € |
Расчет: 1 800 + (12 000 − 7 200) + 600 + 5 000 = 1 800 + 4 800 + 600 + 5 000 = 12 200 евро. Сумма не достигает предела в 100 000 евро, поэтому страховая сумма возмещение не ограничивает. Сумма собственной ответственности из возмещения пациенту не вычитается.6
Степень тяжести неимущественного вреда в примере является допущением; фактическая степень определяется по признакам, установленным постановлением министра.
7. Что не возмещается
Согласно закону не возмещается, в частности, вред, превышающий страховую сумму, вред от ухудшения будущих экономических возможностей, вред размером менее 200 евро, вред от услуги, оказанной за пределами Эстонии, вред, относящийся к ответственности производителя, договорные неустойки, вред, связанный с клиническим исследованием, вред, возмещаемый из дорожно-транспортного страхования (дорожного страхования), вред от умышленного и противоправного события, а также вред от услуги, выходящей за пределы специальности или оказанной без разрешения на деятельность; с 2026 года также вред, возникший вследствие кризисной ситуации и ситуации, угрожающей непрерывности здравоохранения.3
8. Вред, превышающий страховую сумму
При тяжком стойком повреждении (например, инвалидность, возникшая вследствие родовой травмы) вред может достигать нескольких сотен тысяч евро. Страховщик выплачивает до 100 000 евро; за остальное поставщик медицинских услуг отвечает согласно VÕS своим имуществом или за счет добровольного дополнительного страхования. В таком случае представитель пациента должен предъявить требование как к страховщику, так и к поставщику услуг и проверить платежеспособность поставщика услуг. У крупных поставщиков услуг есть основания заключить наряду с обязательным страхованием добровольный дополнительный уровень.
Связанные страницы
- Страхование пациентов
- Сфера применения TOKVS
- Предъявление требования и порядок
- Страхование от несчастных случаев и медицинское страхование
- Страхование вакцин