Предъявление требования по страхованию пациентов: пошагово

Коротко. Пациент или его близкий предъявляет требование непосредственно страховщику поставщика медицинских услуг. Страховщика необходимо уведомить в форме, позволяющей письменное воспроизведение, в течение четырех недель с момента, когда стало известно о страховом случае. Страховщик собирает документы и заключения экспертов и должен принять решение не позднее чем на 180-й день после получения уведомления. Решение можно бесплатно обжаловать в примирительную комиссию по страхованию ответственности, действующую при Департаменте здоровья, а затем в суд. Требование погашается давностью в течение трех лет с момента, когда стало известно о вреде, но не позднее чем в течение десяти лет со страхового случая.

1. До предъявления требования: какие вопросы необходимо продумать

Страхование пациентов не является системой возмещения, не зависящей от вины. Страховщик возмещает вред только тогда, когда поставщик медицинских услуг отвечает согласно VÕS и вред возник вследствие обстоятельства, перечисленного в законе (см. Сфера применения TOKVS).¹ Перед предъявлением требования стоит ответить на четыре вопроса:

1. Что пошло не так? Была ли это ошибка диагностики или лечения, инфекция, ошибка с лекарством, неисправность устройства, ошибка документирования или организационная ошибка?
2. Можно ли было избежать последствия? Закон для ошибок диагностики и лечения и для инфекций предполагает, что при обычном прилежании на общем уровне медицинской науки вреда, вероятно, удалось бы избежать.¹ Обычное осложнение надлежащим образом оказанного лечения, как правило, не является страховым случаем (TOKVS § 10 ч. 1–2); однако информирование пациента о риске или его согласие не освобождают от ответственности, если лечение не соответствовало общему уровню медицинской науки и вреда, вероятно, удалось бы избежать.
3. Каков вред? Расходы на лечение, утрата дохода, вспомогательные средства, уход, неимущественный вред, в случае смерти расходы на похороны и утрата содержания.
4. Кто является страховщиком? Название страховщика можно узнать у поставщика услуг; поставщик услуг обязан быть застрахованным, а Департамент здоровья контролирует выполнение обязанности страхования.²

2. Сбор документов

Пациент вправе получить свои данные о здоровье и данные о лечении. Они являются основными доказательствами по требованию. Соберите:

• истории болезни, эпикризы, направления, результаты исследований и снимки;
• документы об информированном согласии;
• доказательства расходов (счета, квитанции, аптечные чеки, расходы на проезд);
• листки нетрудоспособности, решения об оценке трудоспособности, справки о заработной плате;
• в случае смерти свидетельство о смерти, наследственные документы и доказательства содержания.

Документирование с точки зрения пациента важно вдвойне. Во-первых, нарушение обязанности документирования является самостоятельным обстоятельством страхового случая.¹ Во-вторых, обстоятельство, являющееся основанием ответственности, как правило, должен доказать пациент, однако если оказание услуги не было надлежащим образом задокументировано, бремя доказывания переходит на другую сторону.³ Если в данных о лечении есть пробелы, это стоит четко указать в требовании.

3. Уведомление

Управомоченное лицо должно уведомить страховщика в форме, позволяющей письменное воспроизведение (например, по электронной почте), в течение четырех недель с момента, когда ему стало известно о страховом случае. При состоянии здоровья или иной уважительной причине срок продлевается.⁴ Важно, что срок начинается с момента, когда стало известно, а не с лечения: если последствие ошибки лечения проявилось спустя месяцы, срок начинается тогда, когда пациент понял, что вред мог быть вызван ошибкой поставщика услуг.

Если пациент уведомил о вреде поставщика медицинских услуг, тот должен незамедлительно передать информацию страховщику. Если пациент предъявил требование или иск к поставщику услуг, поставщик услуг должен уведомить страховщика в течение одной недели.⁴

TOKVS не устанавливает, что пропуск четырехнедельного срока исключает возмещение. Согласно общему правилу обязательного страхования ответственности при запоздалом уведомлении страховщик не отвечает в большем объеме, чем он отвечал бы при своевременном уведомлении.⁵ Таким образом, опоздание вредит пациенту прежде всего тогда, когда оно затруднило выяснение обстоятельств. Тем не менее уведомить следует как можно быстрее.

Содержание уведомления: данные пациента, наименование поставщика услуг, период и место лечения, описание того, что произошло и какой вред это причинило, предварительный размер требования (если он известен), а также согласие на сбор данных о здоровье.

4. Производство у страховщика

Страховщик вправе получать от поставщика медицинских услуг и других лиц необходимые объяснения и документы, в том числе данные о здоровье, которые должны быть представлены не позднее чем на 30-й календарный день. Страховщик должен принять решение о том, является ли произошедшее страховым случаем, после получения необходимых доказательств, но не позднее чем на 180-й календарный день после получения уведомления.⁴

Страховщик обычно привлекает независимого медицинского эксперта, который оценивает, соответствовала ли услуга общему уровню медицинской науки и можно ли было избежать вреда. Пациенту стоит узнать имя и специальность эксперта и попросить копию экспертного заключения. Если эксперт не является специалистом соответствующей специальности или связан с поставщиком услуг, против этого необходимо незамедлительно возразить.

В исключительном порядке страховщик может обратиться в примирительную комиссию уже до принятия решения, если ему не удалось организовать экспертизу или если эксперты дали противоречивые оценки. В это время течение 180-дневного срока приостановлено.⁶

5. Решение и выплата возмещения

Решение страховщика может быть следующим:

• выплата возмещения в полном объеме;
• частичное возмещение (например, неимущественный вред признается по более низкой степени тяжести или часть расходов считается не имеющей причинной связи с ошибкой);
• отказ, поскольку произошедшее не является страховым случаем (отсутствует ошибка, вреда нельзя было избежать, обстоятельство не относится к перечисленным в законе) или действует исключение.

Собственная ответственность в отношении пациента не применяется: страховщик выплачивает возмещение в полном объеме и требует сумму собственной ответственности с поставщика услуг.⁷ Возмещение выплачивается только в части, превышающей возмещения, пособия и пенсии государства и местного самоуправления (см. Объем возмещения).

6. Примирительная комиссия

Примирительная комиссия по страхованию ответственности является постоянно действующим при Департаменте здоровья досудебным независимым органом по разрешению споров и государственным органом примирения в смысле Закона о примирении.⁶ Комиссия разрешает жалобы пациента или иного управомоченного лица на решение страховщика. Производство для подавшего заявление бесплатно, страховщик обязан в нем участвовать, а соответствующие лица должны представить комиссии необходимые данные в течение 30 дней.⁸

Преимуществом производства в комиссии является медицинская и правовая компетентность в одном месте и отсутствие расходов. Если стороны приходят к соглашению, соглашение о примирении можно признать в суде подлежащим исполнению. Если примирение не удается, остается возможность обратиться в суд.

7. Суд

В суде можно предъявить иск к страховщику (прямое требование в обязательном страховании ответственности) и/или к поставщику медицинских услуг. В обязательном страховании ответственности страховщик и страхователь отвечают перед потерпевшим лицом солидарно.⁹ Если вред превышает страховую сумму, иск необходимо предъявить и к поставщику услуг, поскольку ответственность страховщика ограничена страховой суммой.

В медицинских спорах центральное значение имеет судебная экспертиза. При подготовке иска стоит предварительно рассмотреть заказ отдельного экспертного заключения, чтобы оценить перспективы.

8. Давность

Срок давности требования, предъявленного на основании TOKVS, независимо от правового основания требования составляет три года с момента, когда управомоченному лицу стало известно о нарушении обязанности и о возникновении вреда, но не более десяти лет со страхового случая.¹⁰ Производство по примирению может приостановить течение срока давности в порядке, установленном Законом о примирении и Законом об общей части Гражданского кодекса; даты в любом случае необходимо отслеживать самостоятельно.

9. Контрольный список

1. Потребуйте все данные о лечении.
2. Выясните, кто является страховщиком поставщика услуг.
3. Уведомите страховщика письменно в течение четырех недель с момента, когда стало известно о страховом случае; сохраните доказательство отправки.
4. Представьте доказательства расходов и утраты дохода.
5. Запросите экспертное заключение и при необходимости возразите против него.
6. Если решения нет в течение 180 дней или оно вас не удовлетворяет, обратитесь в примирительную комиссию.
7. Следите за трехлетним сроком давности.

Связанные страницы

• Страхование пациентов
• Сфера применения TOKVS
• Объем возмещения и предельные размеры
• Первые 72 часа после происшествия
• Страховые споры

Примечания