Страхование пациентов: TOKVS и страхование медицинских услуг

Коротко. Отдельного «закона о страховании пациентов» в Эстонии нет. Страхованием пациентов называют обязательное страхование ответственности поставщика медицинских услуг, которое регулируется Законом об обязательном страховании ответственности поставщика медицинских услуг (TOKVS). Закон был принят 13 апреля 2022 года и вступил в силу 1 ноября 2024 года; действующая редакция вступила в силу 1 октября 2026 года.¹ Каждый поставщик медицинских услуг, имеющий разрешение на деятельность, должен быть застрахован. Пациент или его близкий может требовать возмещения непосредственно от страховщика, если поставщик медицинских услуг отвечает по VÕS и вред возник вследствие обстоятельства, перечисленного в законе. Страховая сумма составляет 100 000 евро на управомоченное лицо и 300 000 евро на страховой случай, для неимущественного вреда соответственно 30 000 и 100 000 евро.² О страховом случае необходимо уведомить в течение четырех недель, а решение страховщика можно бесплатно обжаловать в примирительную комиссию, действующую при Департаменте здоровья.³ Речь не идет о системе возмещения, не зависящей от вины: основанием является виновная ответственность поставщика медицинских услуг.

Подстраницы раздела о страховании пациентов:

• Сфера применения TOKVS: кто должен быть застрахован и какой вред охватывает закон;
• Предъявление требования и порядок: уведомление, доказательства, решение страховщика, примирительная комиссия и давность;
• Объем возмещения и предельные размеры: виды вреда, неимущественный вред, страховые суммы и пример расчета.

1. Предыстория и выбор законодателя

Обсуждение страхования пациентов началось в 2012 году. Цель состояла в том, чтобы пациент мог проще получить возмещение, чтобы опасные случаи регистрировались и анализировались и чтобы внимание врачей сместилось с поиска виновного на понимание причин ошибок.⁴ Первоначальным образцом была система Финляндии и других Северных стран, где предпосылкой получения возмещения является критерий предотвратимости (можно ли было бы при надлежащем прилежании, вероятно, избежать вреда), а не вина врача.

Однако законодатель сделал иной выбор. Во-первых, была выбрана форма обязательного страхования (VÕS § 422¹ ч. 1), а не принудительного страхования: договор заключает поставщик медицинских услуг с частноправовым страховщиком, а не уплачивает взнос в государственный фонд.⁵ Аргументами были аналогия с дорожно-транспортным страхованием (дорожным страхованием) и опыт страховщиков в организации обязательного страхования ответственности. Во-вторых, сохранился принцип виновной ответственности. С вступлением TOKVS в силу был изменен и VÕS: поставщик медицинских услуг отвечает только за виновное нарушение своих обязанностей, прежде всего за ошибки диагностики и лечения, а также за нарушение обязанности информирования и получения согласия.⁶ Поэтому страхование пациентов является страхованием ответственности в его обычном значении: страховщик возмещает вред только тогда, когда поставщик медицинских услуг отвечает перед пациентом.⁴

2. Сфера применения и обязанность страхования

TOKVS применяется к возмещению вреда, возникшего в Эстонии при оказании медицинских услуг, в том числе медицинской дистанционной консультации, если пациенту причинено телесное повреждение или вред здоровью или пациент умер. К страхованию ответственности применяются положения VÕS с особенностями TOKVS.⁷

Обязанность страхования есть у каждого оказывающего медицинские услуги физического лица-предпринимателя и юридического лица, имеющего разрешение на деятельность на основании Закона об организации медицинских услуг. Поставщик медицинских услуг должен обеспечить, чтобы его деятельность в любой момент времени была охвачена страхованием. Страховщик обязан заключить договор согласно VÕS § 520. Департамент здоровья контролирует выполнение обязанности страхования. Согласно изменению 2026 года обязанность страхования не действует в отношении срочного разрешения на деятельность, выданного на время кризисной ситуации.⁸

Застрахованным лицом является имеющий разрешение на деятельность поставщик медицинских услуг, а не отдельный врач или медсестра.⁹ Таким образом, ответственность и страхование организованы на уровне учреждения. Личная ответственность медицинского работника перед пациентом является исключением; если вред причинил другой обязанный страховаться поставщик медицинских услуг, за которого отвечал поставщик услуг, являющийся договорным партнером, регрессное требование между страховщиками регулируется TOKVS § 22 ч. 5.¹⁰

Положения TOKVS являются полуимперативными: соглашение, отступающее от закона или VÕS в ущерб поставщику медицинских услуг, пациенту или иному управомоченному лицу, является ничтожным, если отступление не допускается законом.¹¹

3. Страховой случай

3.1. Три кумулятивные предпосылки

Страховым случаем является нарушение обязанности поставщиком медицинских услуг, если 1) при оказании медицинской услуги пациенту было причинено телесное повреждение, вред здоровью или смерть, 2) поставщик медицинских услуг отвечает за вред на основании VÕS и 3) вред возник вследствие обстоятельства, перечисленного в TOKVS § 10 ч. 2.¹²

3.2. Обстоятельства, вред вследствие которых возмещается

1. диагностика, лечение или иное подобное действие либо его несовершение при условии, что при обычно ожидаемом прилежании на общем уровне медицинской науки вреда, вероятно, удалось бы избежать;
2. инфекция, полученная в ходе диагностики, лечения или подобного действия, при том же условии;
3. травма, полученная при транспортировке пациента;
4. неисправность использованного устройства, за которую поставщик медицинских услуг отвечает согласно VÕS § 770 ч. 2;
5. неправильное лекарство, неправильная доза лекарства, испорченное лекарство или иное неправильное применение лекарства;
6. нарушение обязанности документирования;
7. нарушение организационной обязанности при оказании услуги, непосредственно связанное с диагностикой или лечением.¹²

Согласно пояснительной записке к закону «иное подобное действие» охватывает также вакцинацию, прерывание беременности, а также донорство крови и органов.⁴

3.3. Критерий предотвратимости и двойная причинность

Условие, содержащееся в пунктах 1 и 2 («вреда, вероятно, удалось бы избежать»), заимствовано из финского Закона о страховании пациентов. В финской системе это главный критерий возмещения. В TOKVS же он добавляется к уже проверенным предпосылкам ответственности (§ 10 ч. 1 п. 2): сначала необходимо установить, что поставщик медицинских услуг отвечает по VÕS, а затем еще раз, что вред, вероятно, был предотвратим. В комментарии это оценено критически, поскольку причинную связь по существу приходится проверять дважды.⁴ В пользу пациента действует VÕS § 770 ч. 4: если речь идет об ошибке диагностики или лечения и у пациента возникает расстройство здоровья, которого при обычном лечении, очевидно, можно было бы избежать, предполагается, что вред возник вследствие ошибки.⁶ Обстоятельство, являющееся основанием ответственности, как правило, должен доказать пациент, за исключением случая, когда оказание услуги не было надлежащим образом задокументировано.⁶ Таким образом, нарушение обязанности документирования является как самостоятельным обстоятельством страхового случая, так и основанием для перераспределения бремени доказывания.

4. Что возмещается

4.1. Виды вреда

Управомоченным лицом является пациент, иждивенец, наследник или иное лицо, которое согласно VÕS имеет право требовать возмещения вреда.¹³ Возмещается только следующий вред: расходы на лечение и лекарства; расходы, вытекающие из увеличения потребностей пациента (вспомогательные средства, медицинские изделия); вред, вытекающий из частичной или отсутствующей трудоспособности или временной нетрудоспособности; расходы на похороны; утрата содержания; иной имущественный вред, возмещаемый согласно VÕS §§ 129 и 130; неимущественный вред согласно VÕS § 134.¹⁴

Возмещение выплачивается только в части, превышающей возмещения, пособия и пенсии, выплачиваемые государством, публично-правовым лицом или местным самоуправлением на основании иного закона.¹⁴ Таким образом, страхование пациентов дополняет социальное страхование, а не дублирует его.

Собственная ответственность поставщика медицинских услуг в отношении пациента не применяется: страховщик возмещает вред в полном объеме и требует сумму собственной ответственности обратно с поставщика медицинских услуг.¹⁵

4.2. Неимущественный вред

Неимущественный вред возмещается единовременной выплатой с учетом степени тяжести вреда здоровью, глубины функционального нарушения, а также продолжительности лечения и снижения трудоспособности. Страховые суммы в зависимости от степени тяжести составляют до 500, 2000, 5000, 15 000 и 30 000 евро; при незначительном вреде здоровью возмещение неимущественного вреда не выплачивается. Признаки степеней тяжести устанавливает министр соответствующей области постановлением.¹⁶

4.3. Страховые суммы

Страховая сумма составляет 100 000 евро на управомоченное лицо и 300 000 евро на страховой случай, а также 3 000 000 евро на годовой страховой период. Годовая сумма уменьшается после каждого страхового случая. Страховая сумма для неимущественного вреда составляет 30 000 евро на управомоченное лицо и 100 000 евро на страховой случай и входит в общую страховую сумму. Если требования превышают страховую сумму, возмещение распределяется пропорционально, а выплаченное возмещение обратно не истребуется.²

При тяжком вреде (например, стойкая инвалидность у молодого человека) страховые суммы являются низкими. За вред, превышающий страховую сумму, поставщик медицинских услуг отвечает сам согласно VÕS. Поэтому у крупных больниц есть основания рассмотреть дополнительный уровень в виде добровольного страхования ответственности.

4.4. Исключения

На основании закона не возмещается, в частности, вред, превышающий страховую сумму; имущественный вред, вытекающий из ухудшения будущих экономических возможностей пациента; вред, предполагаемый размер которого составляет менее 200 евро; вред, причиненный услугой, оказанной за пределами Эстонии; вред, относящийся к ответственности производителя; договорные неустойки; вред, возникший вследствие ситуации, угрожающей непрерывности здравоохранения, кризисной ситуации или террористического акта; вред, связанный с клиническим исследованием; вред, возмещаемый из дорожно-транспортного страхования; вред, возникший вследствие умышленно и противоправно вызванного поставщиком медицинских услуг события; а также вред, вытекающий из услуги, выходящей за пределы специальности или оказанной без разрешения на деятельность.¹⁷ Исключение для ситуации, угрожающей непрерывности здравоохранения, и для кризисной ситуации является изменением, вступившим в силу 1 октября 2026 года, которое комментированное издание 2024 года еще не отражает.¹

5. Порядок

5.1. Уведомление

Управомоченное лицо должно уведомить страховщика в форме, позволяющей письменное воспроизведение, в течение четырех недель с момента, когда ему стало известно о страховом случае; при состоянии здоровья или иной уважительной причине срок продлевается. Если пациент уведомил поставщика медицинских услуг, тот должен незамедлительно передать информацию страховщику. О требовании или иске поставщик медицинских услуг должен уведомить страховщика в течение одной недели.³

Четырехнедельный срок является коротким, и пациенты нередко о нем не знают. В формулировке закона последствие пропуска срока отдельно не установлено; согласно общим правилам VÕS об обязательном страховании ответственности при запоздалом уведомлении страховщик не отвечает в большем объеме, чем он отвечал бы при своевременном уведомлении.¹⁸ Таким образом, пропуск срока не влечет автоматической утраты требования, однако с точки зрения пациента своевременное уведомление все же важно.

5.2. Решение страховщика

Страховщик вправе получать от поставщика медицинских услуг и других лиц необходимые объяснения и документы, в том числе данные о здоровье, которые должны быть представлены не позднее чем на 30-й календарный день. Страховщик должен принять решение о том, является ли произошедшее страховым случаем, после получения всех необходимых доказательств, но не позднее чем на 180-й календарный день после получения уведомления.³ По сравнению с 30 днями в дорожно-транспортном страховании этот срок является длительным, поскольку для медицинской оценки нужны эксперты.

5.3. Примирительная комиссия

Примирительная комиссия по страхованию ответственности является постоянно действующим при Департаменте здоровья досудебным независимым органом по разрешению споров и государственным органом примирения в смысле Закона о примирении. Она разрешает жалобы пациента или иного управомоченного лица на решение страховщика. В исключительном порядке страховщик может обратиться в комиссию уже до принятия решения, если ему не удалось организовать экспертизу или если эксперты дали противоречивые оценки; в это время течение 180-дневного срока приостановлено.¹⁹ Производство для подавшего заявление бесплатно, страховщик обязан в нем участвовать, а лица должны представить комиссии необходимые данные в течение 30 дней.²⁰ Если примирение не удается, остается возможность обратиться в суд.

5.4. Давность

Срок давности требования, предъявленного на основании TOKVS, независимо от правового основания требования составляет три года с момента, когда управомоченному лицу стало известно о нарушении обязанности и о возникновении вреда, но не более десяти лет со страхового случая.²¹ Тот же трехлетний срок действует согласно VÕS для требования пациента к поставщику медицинских услуг.⁶

6. Регрессные требования

У страховщика есть право регрессного требования к поставщику медицинских услуг в размере собственной ответственности; при страховом случае, вызванном в состоянии опьянения; пропорционально при неуплате страхового взноса (страховой премии); а также если поставщик медицинских услуг при заключении договора не сообщил о существенном обстоятельстве или не уведомил об увеличении вероятности страхового риска (повышении страхового риска) и это повлияло на размер страхового взноса, в той мере, в какой следовало бы уплатить больший взнос.¹⁰ Последнее решение является особенным: нарушение преддоговорной обязанности по уведомлению не освобождает страховщика перед пациентом, а дает лишь денежное регрессное требование в размере разницы в страховом взносе.

7. Связь со страхованием вакцин

Вместе с TOKVS в Законе о лекарствах было введено страхование вакцин, которое является принудительным страхованием и на основании которого вред от вакцины возмещает Касса здоровья (Tervisekassa) (см. страхование вакцин).²² Ошибка лечения, допущенная при вакцинации (например, неправильная доза или ошибка при инъекции), подпадает под TOKVS, а побочное действие самой вакцины подпадает под страхование вакцин.

8. Практические рекомендации

Пациенту и близкому:

1. Потребуйте у поставщика медицинских услуг все данные о лечении; отсутствие документации говорит в вашу пользу.
2. Уведомите страховщика письменно в течение четырех недель с момента, когда вам стало известно о страховом случае. Название страховщика можно узнать у поставщика медицинских услуг или в Департаменте здоровья.
3. Соберите доказательства расходов, нетрудоспособности и утраты дохода.
4. Если вы не согласны с решением страховщика, обратитесь в примирительную комиссию; это бесплатно.
5. Помните о трехлетнем сроке давности.

Поставщику медицинских услуг:

1. Проверьте, чтобы страховая защита была непрерывной и при изменении разрешения на деятельность, и при открытии нового места деятельности.
2. Поддерживайте документацию в порядке: ненадлежащая документация переносит бремя доказывания.
3. Незамедлительно передайте страховщику полученную от пациента информацию о страховом случае. О предъявленном к вам требовании или иске уведомите страховщика в течение одной недели с момента, когда вам стало об этом известно.³
4. Оцените, достаточны ли установленные законом минимальные суммы, и рассмотрите дополнительный уровень.
5. Учитывайте риск регрессного требования при неточности преддоговорной информации.

Связанные страницы

• Предъявление требования и порядок
• Страхование вакцин
• Обязательное страхование ответственности
• Обязательные виды страхования в Эстонии

Примечания